บันทึกข้อมูลทางการแพทย์
Medical Information Record
รหัส: dZaa5uhhfDfEgvวันที่พิมพ์:
กรณีฉุกเฉิน โทร 1669
Emergency: Call 1669
ผู้ติดต่อฉุกเฉิน:
รมิตา
0897861083
ข้อมูลส่วนตัว (Personal Information)
ชื่อ-นามสกุล:ธนาณัท พุกพูน
วันเกิด:
เพศ:male
สัญชาติ:
ศาสนา:
หมู่เลือด:B
ส่วนสูง:176 ซม.
น้ำหนัก:142 กก.
เบอร์โทร:
ที่อยู่:พระนคร, กรุงเทพมหานคร, ประเทศไทย
ผู้ติดต่อฉุกเฉิน (Emergency Contacts)
| ลำดับ | ชื่อ-นามสกุล | ความสัมพันธ์ | เบอร์โทร | หมายเหตุ |
|---|
| 1. | รมิตา | พี่สาว | 0897861083 | — |
| 2. | — | — | — | — |
| 3. | — | — | — | — |
⚠️ประวัติการแพ้ยา (Drug Allergies)
- Ampicillin(อาการ ผื่นขึ้น หายใจไม่ออก)
ประวัติการแพ้อาหาร (Food Allergies)
บันทึกข้อมูลทางการแพทย์ - ธนาณัท พุกพูนหน้า 2ยาที่ใช้ปัจจุบัน (Current Medications)
| ลำดับ | ชื่อยา | หมายเหตุ/วิธีใช้ |
|---|
| 1. | Enalapril | เช้า เย็น |
| 2. | Furisemide | เช้า |
โรคประจำตัว (Medical Conditions)
| ลำดับ | ชื่อโรค/ภาวะ | หมายเหตุ |
|---|
| 1. | หอบหืด | Onยา symbicort |
ประวัติการผ่าตัด (Surgical History)
| ลำดับ | การผ่าตัด | หมายเหตุ |
|---|
| 1. | — | — |
| 2. | — | — |
ประวัติการฉีดวัคซีน (Vaccination History)
| ลำดับ | วัคซีน | หมายเหตุ |
|---|
| 1. | — | — |
| 2. | — | — |
แพทย์ประจำตัว / โรงพยาบาลประจำ (Healthcare Providers)
| ลำดับ | ชื่อแพทย์ | แผนก/สาขา | โรงพยาบาล/คลินิก | ติดต่อ |
|---|
| 1. | ชื่อแพทย์ | — | — | — |
ข้อมูลประกัน (Insurance Information)
| ลำดับ | บริษัทประกัน | เลขกรมธรรม์ | แผนประกัน |
|---|
| 1. | — | — | — |
| 2. | — | — | — |
หมายเหตุเพิ่มเติม (Additional Notes)