บันทึกข้อมูลทางการแพทย์
Medical Information Record
รหัส: yMEn0Y7utP1Hmbวันที่พิมพ์:
กรณีฉุกเฉิน โทร 1669
Emergency: Call 1669
ข้อมูลส่วนตัว (Personal Information)
ชื่อ-นามสกุล:ชญาภรณ์ องค์ศรีตระกูล
วันเกิด:
เพศ:female
สัญชาติ:ไทย
ศาสนา:พุทธ
หมู่เลือด:A
ส่วนสูง:158 ซม.
น้ำหนัก:47 กก.
เบอร์โทร:0804529888
ที่อยู่:พระนคร, กรุงเทพมหานคร, ประเทศไทย
ผู้ติดต่อฉุกเฉิน (Emergency Contacts)
| ลำดับ | ชื่อ-นามสกุล | ความสัมพันธ์ | เบอร์โทร | หมายเหตุ |
|---|
| 1. | — | — | — | — |
| 2. | — | — | — | — |
| 3. | — | — | — | — |
⚠️ประวัติการแพ้ยา (Drug Allergies)
ประวัติการแพ้อาหาร (Food Allergies)
- อูนิ(ยังไม่ได้ประเมินการแพ้ (หลังทานมีผื่นแดงราบที่หน้า))
บันทึกข้อมูลทางการแพทย์ - ชญาภรณ์ องค์ศรีตระกูลหน้า 2ยาที่ใช้ปัจจุบัน (Current Medications)
| ลำดับ | ชื่อยา | หมายเหตุ/วิธีใช้ |
|---|
| 1. | ฟูโรเซไมด์ | เช้า เที่ยง เย็น |
| 2. | ชื่อยา | โน๊ต |
โรคประจำตัว (Medical Conditions)
| ลำดับ | ชื่อโรค/ภาวะ | หมายเหตุ |
|---|
| 1. | — | — |
| 2. | — | — |
| 3. | — | — |
ประวัติการผ่าตัด (Surgical History)
| ลำดับ | การผ่าตัด | หมายเหตุ |
|---|
| 1. | — | — |
| 2. | — | — |
ประวัติการฉีดวัคซีน (Vaccination History)
| ลำดับ | วัคซีน | หมายเหตุ |
|---|
| 1. | — | — |
| 2. | — | — |
แพทย์ประจำตัว / โรงพยาบาลประจำ (Healthcare Providers)
| ลำดับ | ชื่อแพทย์ | แผนก/สาขา | โรงพยาบาล/คลินิก | ติดต่อ |
|---|
| 1. | ชื่อแพทย์ | — | — | — |
ข้อมูลประกัน (Insurance Information)
| ลำดับ | บริษัทประกัน | เลขกรมธรรม์ | แผนประกัน |
|---|
| 1. | AIA | — | — |
| 2. | บริษัทประกัน | เลขกรมธรรม์ | ประเภทแผน |
หมายเหตุเพิ่มเติม (Additional Notes)